Oneness » 05 авг 2014, 17:29
Еще:
2. Вторичный (гипогонадотропный) гипогонадизм (вторичная тестикулярная недостаточность)
а. Характерные биохимические признаки: низкий уровень тестостерона в сыворотке и пониженные уровни ЛГ и ФСГ в сыворотке.
б. Гипогонадизм в сочетании с аносмией или несахарным диабетом указывает на патологию гипоталамуса, а в сочетании с дефектами полей зрения — на патологию гипофиза.
в. Нередкая причина вторичного гипогонадизма — гиперпролактинемия. Чтобы исключить пролактиному, у всех больных с вторичным гипогонадизмом определяют уровень пролактина в сыворотке.
г. Для уточнения диагноза проводят КТ или МРТ гипоталамо-гипофизарной области.
д. Современные иммуноферментные и иммунофлюоресцентные диагностические наборы позволяют обнаруживать малейшие количества ЛГ и ФСГ. Однако иногда даже с помощью таких наборов не удается подтвердить дефицит ЛГ и ФСГ. В таких случаях прибегают к стимуляционным пробам.
1) Проба с кломифеном позволяет оценить резерв ЛГ и ФСГ. Кломифена цитрат (конкурентный блокатор рецепторов андрогенов) назначают внутрь в дозе 100 мг/сут в течение 7—10 сут. У здоровых мужчинкломифен блокирует тормозящее действие андрогенов на гипоталамус и тем самым разрывает петлю отрицательной обратной связи. В результате уровни ЛГ и ФСГ значительно повышаются. У больных вторичным гипогонадизмом реакция на кломифен отсутствует, либо уровни ЛГ и ФСГ повышаются менее чем в 2 раза.
2) Проба с гонадолиберином (однократное в/в или п/к введение 100 мкг гонадорелина) не позволяет отличить патологию гипоталамуса от патологии аденогипофиза, так как и в том, и в другом случае уровеньЛГ после стимуляции не повышается либо повышается незначительно. Поэтому для дифференциального диагноза используют пробу с многократным введением гонадолиберина. На протяжении 7 сут вводятгонадорелин в/в струйно в дозе 100 мкг 1 раз в сутки. После последней инфузии определяют уровень ЛГ. Если гипогонадизм обусловлен патологией аденогипофиза, уровень ЛГ не увеличивается. Если имеется патология гипоталамуса, то уровень ЛГ значительно повышается.
е. Схема дифференциального диагноза вторичного гипогонадизма представлена на рис. 23.3.
3. Нарушения действия андрогенов
а. Причины резистентности тканей-мишеней к тестостерону:
1) Недостаточность 5альфа-редуктазы (тестостерон не превращается в дигидротестостерон).
2) Генетические дефекты рецепторов андрогенов (нарушено связывание тестостерона или дигидротестостерона с рецепторами; гормон-рецепторный комплекс не активируется либо не взаимодействует сДНК).
б. Самая частая причина резистентности к тестостерону — дефекты рецепторов андрогенов. Характерный признак — повышенные уровни тестостерона в сыворотке и ЛГ в сыворотке. Клинические проявления резистентности к тестостерону: псевдогермафродитизм и гинекомастия. Гинекомастия обусловлена повышением уровня эстрадиола. Он образуется из тестостерона в периферических тканях и секретируется в яичках под влиянием ЛГ.
Г. Отдельные формы первичного гипогонадизма
1. Синдром Клайнфельтера
а. Распространенность среди мужчин составляет 1:500. Синдром Клайнфельтера — самая частая причина нарушений полового развития и бесплодия.
б. Этиология. Синдром обусловлен полисомией по X-хромосоме. Для классического варианта характерен кариотип 47,XXY; реже встречаются кариотипы 48,XXXY; 49,XXXXY; 48,XXYY. У 10% больных имеется мозаицизм (например, 46,XY/47,XXY).
в. Классический вариант синдрома. Обычно больные обращаются к врачу в зрелом возрасте с жалобами на бесплодие или гинекомастию. Фенотип у больных мужской; характерны высокорослость, непропорционально длинные ноги, евнухоидное телосложение, гинекомастия, азооспермия. Оволосение лица и подмышечных впадин скудное или отсутствует, отложение жира и рост волос на лобке по женскому типу. Яички плотные, маленькие (длинная ось < 2 см). При биопсии яичка находят гиалиноз извитых семенных канальцев, гиперплазию клеток Лейдига, уменьшение числа или отсутствие клеток Сертоли; сперматогенез отсутствует.
г. Мозаицизм проявляется менее тяжелыми нарушениями. У четверти больных с мозаицизмом яички имеют нормальный размер. Сперматогенез отсутствует только у половины больных.
д. Сопутствующие заболевания. У 30—50% больных симптомы гипогонадизма сочетаются с ожирением и варикозным расширением вен ног. Часто наблюдаются заболевания щитовидной железы (преимущественно хронический лимфоцитарный тиреоидит), сахарный диабет (преимущественно инсулинонезависимый), остеопороз и ХОЗЛ. У мужчин с синдромом Клайнфельтера риск рака молочной железы в 20 раз выше, чем у мужчин с нормальным кариотипом, но в 5 раз ниже, чем у женщин. Нередко отмечаются умеренная умственная отсталость и нарушения социальной адаптации. У большинства больных формируется гетеросексуальная ориентация, и они ведут половую жизнь как здоровые мужчины.
е. Лабораторная диагностика. При классическом варианте синдрома уровни ЛГ и ФСГ в сыворотке повышены, уровень тестостерона в сыворотке нормальный или снижен. Самый важный биохимический признак, позволяющий заподозрить синдром Клайнфельтера, — повышенный уровень ФСГ. Для подтверждения или уточнения диагноза проводят цитогенетическое исследование. Сначала определяют кариотип лимфоцитов. Почти у всех больных с классическим вариантом синдрома выявляется лишняя X-хромосома. При мозаичном варианте синдрома хромосомные аномалии могут локализоваться только в клетках яичек, поэтому диагноз подтверждают биопсией яичка.
2. Первичный гипогонадизм, вызванный противоопухолевой терапией. Противоопухолевые препараты и облучение повреждают преимущественно сперматогенный эпителий, что приводит к изолированной азооспермии и бесплодию (см. гл. 23, п. IV.В.4.б). Однако нередко после противоопухолевой терапии появляются симптомы, обусловленные нарушением функции или повреждением клеток Лейдига: гинекомастия, снижение полового влечения, импотенция.
а. Алкилирующие препараты, применяемые в полихимиотерапии, оказывают прямое токсическое действие на клетки Лейдига. К таким препаратам относятся циклофосфамид, хлорметин, кармустин, ломустин,мелфалан, тиоТЭФ. Полихимиотерапия острого лейкоза и лимфогранулематоза у мальчиков пубертатного возраста приводит к снижению уровня тестостерона и повышению базального уровня ЛГ. Напротив, у взрослых, получавших алкилирующие препараты, уровень тестостерона нормальный, а нарушение функции клеток Лейдига подтверждается только усилением секреции ЛГ в ответ на введение гонадолиберина.
б. Антиандрогены (нилутамид, флутамид) вызывают резистентность к тестостерону. Уровень тестостерона в сыворотке при этом может повышаться или остается нормальным. Другие побочные эффекты антиандрогенов — гинекомастия и снижение полового влечения.
в. Облучение в дозе > 0,2 Гр приводит к первичному гипогонадизму. Предполагают, что подавление секреции тестостерона вызвано уменьшением кровотока в яичках. Показали, что у мальчиков препубертатного и пубертатного возраста, подвергшихся направленному облучению паховых лимфоузлов, развивается хронический дефицит тестостерона. Напротив, у взрослых больных снижение уровня тестостерона после облучения обычно преходящее.
Если есть стадо - есть пастух, Если есть тело - должен быть дух, Если есть шаг - должен быть след, Если есть тьма - должен быть свет